The underestimated value of safety in achieving organizational goals: cast analysis of the macondo accident = El subestimado valor de la seguridad industrial en el logro de objetivos organizacionales: Análisis CAST del Accidente de Macondo
Abstract:On April 20, 2010, an explosion in the rig Deepwater Horizon performing drilling operations on the Macondo Prospect Well, in the Gulf of Mexico, led to the largest oil spill in the history of the petroleum industry. Eleven crewmembers lost their lives and around 4.9 million barrels of oil were discharged into the ocean until the continuous subsea blowout of the well was contained in September 19, 2010.Given the magnitude and the complexity of the accident, several safety analyses have been proposed by the international community at different levels of the system involved in the accident. Most of these studies use accident analysis techniques based on chain-of-event models, whose main objective is to identify root-causes. However, while this approach describes physical phenomena accurately, it does not explain the role of organizational and socio-economical factors, human decisions, or design inaccuracies in accidents in complex, adaptive, and tightly coupled systems like Macondo. In response to this need, N. Leveson developed the new accident-analysis technique Causal Analysis Based on System Theory (CAST), based on her model System-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP). In STAMP accidents are not treated as chain of failure events, but as complex processes that result from a large variety of causes including component failures and faults, system design errors, unintended and unplanned interactions among system components, human operator errors, flawed management decision-making, inadequate controls and oversight, and poor safety culture.This thesis presents management recommendations based on a CAST analysis of the Macondo Accident. The goal is to help the oil and gas offshore drilling community achieve safer operations and understand the value of systems safety in achieving organizational goals.Resumen:El 20 de abril de 2010, una explosión en la plataforma Deepwater Horizon, la cual estaba ejecutando operaciones de perforación en el pozo exploratorio Macondo, en el Golfo de Méjico, resultó en el mayor derrame de crudo de la historia de la industria petrolera. Once trabajadores perdieron su vida y cerca de 4,9 millones de barriles de crudo contaminaron el océano hasta que el escape fue contenido el 19 de septiembre de 2010.Dada la magnitud y complejidad del accidente, múltiples análisis de seguridad industrial han sido propuestos por la comunidad internacional examinando diferentes niveles del sistema organizacional involucrado en el accidente. La mayoría de estos estudios usan técnicas de análisis basadas en modelos de cadena de eventos, cuyo objetivo principal es identificar causa raíces. Sin embargo, mientras este enfoque describe procesos físicos acertadamente, no explica el papel de factores organizacionales y socio-económicos, decisiones humanas, o imprecisiones de diseño en accidentes sucedidos en sistemas organizacionales complejos, adaptativos, y estrechamente acoplados como el de Macondo. En respuesta a esta necesidad, N. Leveson desarrolló la nueva técnica de análisis de accidentes Análisis Causal Basado en la Teoría de Sistemas (CAST por sus siglas en inglés), basada en su Modelo y Proceso Teórico de Análisis de Sistemas (STAMP por sus siglas en inglés). En STAMP, los accidentes no se tratan como eventos de cadena de fallas, sino como procesos complejos que resultan de una gran variedad de causas, incluidas defectos y fallas de componentes, errores de diseño del sistema, interacciones involuntarias e inesperadas entre los componentes del sistema, errores de operadores humanos, decisiones gerenciales equivocadas, controles y supervisiones inadecuados, y deficiencias en la cultura de seguridad industrial.Esta tesis presenta recomendaciones de gestión basadas en un análisis CAST del accidente de Macondo. El objetivo es ayudar a la comunidad de perforación petrolera a lograr operaciones más seguras y comprender el valor de la seguridad industrial en el logro de objetivos organizacionale.
Fuente:
Biblioteca Virtual Banco de la República
Tipo de contenido:
Tesis
