This thesis examines the concept of medical futility and its importance for the practice of medicine nowadays. It presents an overview of the development of the concept throughout history and it discusses the main arguments in favor and against a determination of futile treatment in the clinical setting. The notion of futility, in broad terms, describes the situation in which certain medical interventions no longer benefit the patient and therefore, it follows that there must be a derived moral obligation to stop said intervention. Such an idea brings forward numerous problematic pitfalls that are discussed in this thesis, among which are the debate about the limits of medicine, the tension between the notions of patient autonomy and physician authority and the practice of medical rationing in hospitals. This thesis aims to provide a new perspective on the subject in hopes that it will help to keep the ongoing debate running so in the near future, more experts will decide to contribute themselves with their expertise. Situations where a medical intervention ceases to benefit the patient will continue to occur at the bedside; what is more, these ethical conundrums will become more and more problematic as the technological imperative intensifies and the possibilities of biotechnology increase. The leading question that directed the development of the thesis was “when enough it’s enough?” in other words, what are the ethical considerations on the limits of medicine? The paper concludes that the concept of medical futility has a heuristic value, and thus it has helped yield more clarity about relevant matters such as the differentiation between futility and rationing, the fact that more research is needed to test what works and what does not and it has brought to the spotlight the importance of more robust standards of practice that, for example, prevent physicians from practicing defensive medicine. Resumen: Esta tesis examina el concepto de futilidad médica y su importancia para la práctica de la medicina en la actualidad. Presenta una visión general del desarrollo del concepto a lo largo de la historia y discute los principales argumentos a favor y en contra de la determinación de un tratamiento fútil en el ámbito clínico. La noción de futilidad, en términos generales, describe la situación en la que ciertas intervenciones médicas ya no benefician al paciente y, por lo tanto, se deduce que debe existir una obligación moral derivada de detener dicha intervención. Esta idea plantea numerosos asuntos problemáticos que se discuten en esta tesis, entre los que se encuentran el debate sobre los límites de la medicina, la tensión entre las nociones de autonomía del paciente y autoridad del médico, y la práctica del racionamiento médico en los hospitales. Esta tesis pretende aportar una nueva perspectiva sobre el tema con la esperanza de que esta ayude a mantener el debate vigente, de manera que, en un futuro próximo, más expertos decidan aportar su experiencia. Las situaciones en las que una intervención médica deja de beneficiar al paciente seguirán; más aún, estos debates éticos se volverán cada vez más problemáticos a medida que se intensifique el imperativo tecnológico y aumenten las posibilidades de la biotecnología. La pregunta principal que dirigió el desarrollo de la tesis fue ""¿cuándo es momento de parar?"", es decir, ¿cuáles son las consideraciones éticas sobre los límites de la medicina? El documento concluye que el concepto de futilidad médica tiene un valor heurístico y, por lo tanto, ha contribuido a aclarar cuestiones pertinentes como la diferenciación entre futilidad y racionamiento, el hecho de que se necesita más investigación para probar lo que funciona y lo que no, y ha puesto de relieve la importancia de contar con normas de práctica más sólidas que, por ejemplo, impidan a los médicos practicar la medicina defensiva.

Mutations in PCDH19 gene are associated with Early Infantile Epileptic Encephalopathy type 9 (EIEE-9), a very rare disorder characterized by early onset of seizures, intellectual disability and psychiatric comorbidities with an unusual form of X-linked inheritance in which only females and mosaic male patients are affected. Materials and Methods: We report three patients, one male and two females carrying PCDH19 variants (D233G, V589Cfs*8 and N1103K) found by Whole exome sequencing (WES). One is a novel missense mutation (N1103K) while the others had been previously reported in female affected patients. Although, there is the first time that variant V589Cfs*8 is reported in a male patient. We performed a complete phenotype evaluation of our cases and establish the pathogenicity of each variant by in silico and functional analysis accessing many aspects of Protocadherin-19 including subcellular localization and protein expression. Results: Two of the three variants are predicted to be deleterious to protein function. The variant D233G is predicted to affect the calcium binding site and avoids cadherin strands swapping compromising the cell adhesion activity and the structural stability of the protein. While, the variant V589Cfs*8 introduced a premature stop codon which led to the loss of the transmembrane domain of the protein as well as to the cytoplasmic domain, including all predicted nuclear localization signals, suggesting the variant might affect the subcellular localization of Pcdh-19. The last findings were corroborated by western blotting and immunolabelling comparing the protein localization in patient and control fibroblasts. Conclusions: Our findings enhance understanding of molecular functions of Protocadherin-19, as well as highlighting the importance of functional testing of variants that emerge from NGS studies. Resumen: Las mutaciones en el gen PCDH19 están asociadas con la encefalopatía epiléptica infantil temprana tipo 9 (EIEE-9), un trastorno muy raro caracterizado por la aparición temprana de convulsiones, discapacidad intelectual y comorbilidades psiquiátricas con una forma inusual de herencia ligada al cromosoma X en la que solo las mujeres y mosaico pacientes masculinos se ven afectados. Materiales y métodos: Reportamos tres pacientes, un hombre y dos mujeres con variantes en el gen PCDH19 (D233G, V589Cfs*8 y N1103K) encontrados por secuenciación de exoma completo (WES). Una es una nueva mutación sin sentido (N1103K) mientras que las otras habían sido reportadas previamente en pacientes femeninas afectadas. Aunque, es la primera vez que se informa la variante V589Cfs*8 en un paciente masculino. Realizamos una evaluación completa del fenotipo de nuestros casos y establecimos la patogenicidad de cada variante mediante análisis in silico y funcional accediendo a muchos aspectos de la Protocadherin-19, incluida la localización subcelular y la expresión de proteínas. Resultados: se predice que dos de las tres variantes son perjudiciales para la función de la proteína. La variante D233G afecta el sitio de unión al calcio y evita el intercambio de hebras de caderina que comprometen la actividad de adhesión celular y la estabilidad estructural de la proteína. Mientras que la variante V589Cfs*8 introdujo un codón de parada prematuro que condujo a la pérdida del dominio transmembrana de la proteína, así como al dominio citoplasmático, incluidas todas las señales de localización nuclear esperadas, lo que sugiere que la variante podría afectar la localización subcelular de la proteína. Los últimos hallazgos fueron corroborados por Western blot e inmunomarcaje comparando la localización de la proteína en fibroblastos de pacientes y controles. Conclusiones: Nuestros hallazgos mejoran la comprensión de las funciones moleculares de Protocadherin-19, así como resaltan la importancia de las pruebas funcionales de las variantes que surgen de los estudios de secuenciación de siguiente generación (NGS).

El síndrome de Treacher Collins o disostosis mandibulofacial, es un desorden congénito craneofacial poco frecuente y se caracteriza por tener malformaciones en cabeza y cuello. Presentan vía aérea difícil predicha, alta incidencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño; así como; pueden debutar con edema faríngeo y laríngeo transoperatorio, ocasionando distrés respiratorio y muerte súbita. La planificación de la vía aérea en estos pacientes es muy importante para el abordaje de la vía aérea por el anestesiólogo. Objetivo general: Determinar la frecuencia y manejo de la vía aérea difícil en los pacientes con síndrome de Treacher Collins intervenidos en el Hospital Dr. Manuel Gea González entre 1998 al 2018. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo, transversal y retrolectivo. El tamaño de la muestra fue de 134 eventos anestésicos con una población de 25 pacientes con síndrome de Treacher Collins que fueron atendidos entre 1998 al 2018 en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Resultados: De un total de 41 pacientes con síndrome de Treacher Collins atendidos en el hospital, sólo 25 requirieron de alguna intervención con manejo anestésico. En esta población se contabilizó un total de 134 eventos anestésicos, principalmente cirugías reconstructivas craneofaciales. Dentro de las características de la población el 52% fueron hombres; la media del número de cirugías por paciente fue de 5.36. La media de edad en la que fueron intervenidos fue de 12.36 años. La frecuencia de vía aérea difícil fue de 93.3% (125/134). La laringoscopia directa fue la principal técnica definitiva de abordaje de la vía aérea 42.5%, seguido del fibroscopio 35.1%, mascarilla laríngea 4.5%, tubo laríngeo 0.7% y traqueostomía 0.7%. La escala de Cormack-Lehane se reportó en el 34.3% de los eventos anestésicos, predominando el grado 4 (19.4%). Se realizó intubación exitosa en el 87.3% de los casos y los principales eventos adversos fueron sangrado de la vía aérea, edema de glotis y laringoespasmo. Se cancelaron 5 cirugías relacionado al manejo de la vía aérea, ningún paciente falleció y el uso del fibroscopio se asoció a menores complicaciones. Conclusiones: En esta población de estudio donde se realizaron 134 eventos anestésicos, en 125 se presentó vía área difícil, lo que corresponde a un 93.3%, así mismo un 59.5% (80/134) fue intubación difícil. Sin embargo, en el 87.3%, se logró una intubación exitosa (117/134). En relación a eventos adversos el más frecuente fue el sangrado con un 20.1% (27/134). De los 47 pacientes intubados con fibroscopio en 25 se resolvió con el plan A y al primer intento. Con base a esta información, observamos que en estos pacientes hay una alta frecuencia de vía aérea difícil, por lo que se tiene que tener presente que la preparación anticipada es esencial para ser abordados, contemplando dispositivos avanzados de vía aérea y personal experto en el manejo de esta situación. A mayor número de laringoscopias y utilización de diferentes aditamentos, aumenta el riesgo de eventos adversos. El fibroscopio según nuestros hallazgos es una opción ideal como plan A en el aseguramiento de la vía aérea de estos pacientes. Nuestra serie de casos es la más grande actualmente en México y Latinoamérica y es un preámbulo para realización de guías de vía aérea difícil en los pacientes con Síndrome de Treacher Collins en el futuro.

Background: Treatment abandonment is a leading cause of treatment failure and poor survival in children with cancer in low- and middle-income countries. It compromises the outcome of 1 in 7 children with cancer globally, it has an estimated prevalence of about 15%. In Mexico, Prior to the creation of medical insurance in 2005, the rate of treatment abandonment was reported as >20% (data from 2000-2004), more recently, the rate of treatment abandonment has been reported at 15.5% (data from 2008 -2017). Methods: Case and control study was performed. We retrospectively reviewed the sociodemographic and clinical data of children with a diagnosis with cancer in the Hospital Civil of Guadalajara- Mexico, between January 2006 and December 2018, this a reference in childhood cancer for western of Mexico. The definition of treatment abandonment followed the International Society of Paediatric Oncology. Results: Data from 1812 patients diagnosed with cancer were analyzed, of which 183 (10%) abandoned treatment. Bivariate logistic regression analysis showed significantly higher abandonment rates in children level of education of the parents; basic education (OR 0.36; p 0.058), Time to travel to hospital > 3 hr. (OR 11.95; p 0.001), single parent (OR 2.50; p 0.003), rural area (OR 0.597; p 0.040), Primary Caregiver Age < 20 years old (OR 4.04; p 0.023). Conclusion: Treatment abandonment prevalence in Hospital Civil of Guadalajara Mexico is high and closely related to socio-demographic factors. This study will create a risk score for the abandonment of treatment in our population, validating it and managing to reduce the percentage of this problem. Resumen. Antecedentes: el abandono del tratamiento es una de las principales causas de fracaso del tratamiento y una pobre supervivencia en niños con cáncer en países de bajos y medianos ingresos. Actualmente 1 de cada 7 niños con cáncer a nivel mundial, tiene una prevalencia estimada de aproximadamente el 15% de abandono. En México, antes de la creación del seguro médico en 2005, la tasa de abandono del tratamiento se informó como> 20% (datos de 2000-2004), más recientemente, la tasa de abandono del tratamiento se reportó en 15.5% (datos de 2008 -2017). Métodos: se realizó un estudio de casos y controles. Revisamos retrospectivamente los datos sociodemográficos y clínicos de niños con diagnóstico de cáncer en el Hospital Civil de Guadalajara- México, entre enero de 2006 y diciembre de 2018, este es un hospital de referencia en cáncer infantil para el oeste de México. La definición de abandono del tratamiento se baso en el de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica. Resultados: Se analizaron datos de 1812 pacientes diagnosticados con cáncer, de los cuales 183 (10%) abandonaron el tratamiento. El análisis de regresión logística bivariada mostró tasas de abandono significativamente más altas en el nivel de educación de los padres de los niños; educación básica (OR 0.36; p 0.058), Tiempo para viajar al hospital> 3 h (OR 11.95; p 0.001), familia monoparental (OR 2.50; p 0.003), área rural (OR 0.597; p 0.040), Edad del cuidador primario < 20 años (OR 4.04; p 0.023). Conclusión: La prevalencia del abandono del tratamiento en el Hospital Civil de Guadalajara México es alta y está estrechamente relacionada con factores sociodemográficos. Este estudio creará una puntuación de riesgo para el abandono del tratamiento en nuestra población, validándolo y logrando reducir el porcentaje de este problema.

Organotypic brain culture is an experimental tool widely used in neuroscience studies. One major drawback of this technique is reduced neuronal survival across time, which is likely exacerbated by the loss of blood flow. We have designed a novel, tube flow system, which is easily incorporated into the commonly-used, standard semi-permeable membrane culture methodology which has significantly enhanced neuronal survival in a brain stem nucleus involved in control of motivated and arousal states: the laterodorsal tegmental nucleus (LDT). Our automated system provides nutrients and removes waste in a comparatively aseptic environment, while preserving temperature, and oxygen levels. Using immunohistochemistry and electrophysiology, our system was found superior to standard techniques in preserving tissue quality and survival of LDT cells for up to 2 weeks. In summary, we provide evidence for the first time that the LDT can be preserved in organotypic slice culture, and further, our technical improvements of adding a flow system, which likely enhanced perfusion to the slice, were associated with enhanced neuronal survival. Our perfusion system is expected to facilitate organotypic experiments focused on chronic stimulations and multielectrode recordings in the LDT, as well as enhance neuronal survival in slice cultures originating from other brain regions.

Abstract: This research proves that the notion of attunement constitutes an interdisciplinary encounter/space between musical and theatrical training. On this dissertation, I take a look at several notions of attunement to prove It is a physical phenomenon that implies a bodily transformation. Dalcroze's method is the point of departure to define a historical conception of physical training in music and theatre education. However, further developments of his contribution to theatre consider training as a psycho-physical attunement; a method to achieve corporeal plasticity. Next to that, meaningful findings on the study of motion and action in the field of cognitive neuroscience show that the brain works under its independent plasticity, suggesting a more complicated process that attunes two distinct intentionalities in the relation body/mind. This scientific conception of attunement exposes an intricate dialogue between inner and outer bodily dimensions and reveals a relation between individual and collective processes of communication. Neuroscience call to this the mirror mechanism; a system that explains how the process of synapsis occurs as a complex integration that depends on the relation of action and perception of self, others and the environment. Finally, all this knowledge related with instrumental practice will be analyzed and compared with the outcomes of two cases of study; a workshop with members of the Youth Philharmonic Orchestra of Bogotá 2015-2018 and the experience of the performance ‘Blended Affor-dances of Gozo’ at the Royal Central School of Speech and Drama in 2019. Based on this study, I will demonstrate the suitability of conceiving instrumental practice as a collective physical training. A possible emerging method that conceives the development of artistic skills through the practice of physical activity, beyond the childhood period, in later stages of life.

Resumen: Introducción: La cirugía de revascularización miocárdica ha sido ratificada como el tratamiento de elección ante las enfermedades complejas del árbol coronario, fundamentado en que en estos pacientes, el ICP (intervencionismo coronario percutáneo) presenta mayor necesidad de repetición de la revascularización (14,1% vs. 20,9%, P=0,11), aumento en las cifras de eventos cardíacos y cerebrovasculares mayores al año (12,4% vs. 17,8%, P<0,005) y a los 5 años (24,1% vs. 41,9%; P<0,0005) y mayor mortalidad (14,1% vs. 20,9%, P=0,11). Este último aspecto es el más influyente, se hace necesario conocer su comportamiento e identificar los diferentes factores que influyeron en ella. Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal, en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, en 291 pacientes operados durante el período comprendido entre marzo de 2012 y noviembre del 2015 seguidos hasta junio de 2016. Resultados: La mortalidad durante todo el período de estudio y seguimiento fue del 13,7%. El 2,4% falleció durante las primeras 24 horas y 8,6% al primer mes. Los factores que más se asociaron fueron: preoperatorios (diabetes mellitus); operatorios (revascularización incompleta e isquemia perioperatoria), y posoperatorios (la aparición de bajo gasto cardíaco y arritmias malignas). Conclusiones: Aunque la mortalidad tuvo un comportamiento similar al de series internacionales en las primeras 24 horas y al año, a los 30 días existió un aumento significativo que se relaciona principalmente con las características clínicas al ingreso de los pacientes. Abstract: Introduction: Myocardial revascularization surgery remains the treatment of choice in patients with complex diseases of the coronary tree since percutaneous coronary intervention presents a greater need for repeat revascularization (14.1% vs. 20.9%, P = 0.11), an increase in the number of cardiac and cerebrovascular events beyond one year (12.4% vs. 17.8%, P < 0.005) and at 5 years (24.1% vs. 41.9%; P < 0.0005) and a higher mortality (14.1% vs. 20.9%, P = 0.11). With mortality being the most influential aspect, it becomes necessary to understand its behavior and identify its different contributing factors. Material and Methods: A longitudinal study was carried out at the “Hermanos Ameijeiras” Clinical-Surgical Hospital in 291 patients operated between March 2012 and November 2015 and followed-up until June 2016. Results: Mortality during the whole study and follow-up period was 13.7%. 2.4% of the patients died during the first 24 hours and reached 8.6% in the first month. Factors most associated with mortality were: preoperative—diabetes mellitus; operative—incomplete revascularization and perioperative ischemia; and postoperative—low cardiac output and malignant arrhythmias. Conclusions: Although mortality had a similar behavior to international series in the first 24 hours and at one year, a significant increase was observed at 30 days, mainly related to the clinical characteristics at the patients’ admission.

Abstract: Purpose: To evaluate the association of epilation before surgery on the surgical outcome in trachomatous trichiasis (TT) patients. Methods: As a secondary data analysis, 1452 patients enrolled in the STAR trial were categorized according to preoperative epilation status. The main outcome was recurrent trichiasis after surgery. We used multivariable analysis, time-to-event analysis, and Cox proportional hazards model. Results: Those who epilated prior to surgery tended to be older and female, with worse entropion at baseline. The proportion with postoperative trichiasis was 7.7%, 8.8% in those who epilated versus 5.3% in those who did not (P ¼ 0.03). Adjusting for age and sex, the risk of postoperative TT with epilation was 1.71 (P value ¼ 0.02). Although entropion may be in the biological pathway from epilation to postoperative TT, we adjusted for entropion, and the risk of postoperative TT with epilation was 1.41 (P ¼ 0.14). Conclusions: The study suggests that preoperative epilation may increase the risk of postoperative trichiasis. Further research is needed to confirm the finding. Translational Relevance: Patients with TT often self-treat, epilating their inturned eyelashes. The World Health Organization recommends surgery to treat TT, but when patients refuse the procedure or mild trichiasis is present, epilation is often recommended. There is some evidence that repetitive or improper epilation can be harmful to the lid and hair follicles. If there is damage to the lid margin, any subsequent surgery could have deleterious outcomes. Resumen: Objetivo: Evaluar la asociación de la depilación antes de la cirugía con el resultado quirúrgico en pacientes con triquiasis tracomatosa (TT). Métodos: Se realizó un análisis secundario de datos, 1452 pacientes del estudio STAR se clasificaron según el estado de depilación preoperatoria. El resultado principal fue la triquiasis recurrente después de cirugía. Utilizamos análisis multivariable, análisis de tiempo transcurrido hasta el evento y modelo de riesgos proporcionales de Cox. Resultados: Aquellos que se depilaron antes de la cirugía tendieron a ser mayores y mujeres, con entropión más severo al inicio del estudio. La proporción con triquiasis postoperatoria fue del 7,7%, 8,8% en los que se depilaron frente al 5,3% en los que no (P = 0,03). Ajustando por edad y sexo, el riesgo de TT postoperatoria con depilación fue de 1,71 (valor de p = 0,02). Aunque el entropión puede estar en la vía biológica desde la depilación hasta el TT posoperatorio, ajustamos el entropión y el riesgo de TT postoperatorio con depilación fue de 1,41 (p = 0,14). Conclusiones: El estudio sugiere que la depilación preoperatoria puede incrementar el riesgo de triquiasis postoperatoria. Se necesita más investigación para confirmar este hallazgo. Relevancia traslacional: los pacientes con TT a menudo se autotratan, depilando sus pestañas dirigidas hacia adentro. La Organización Mundial de la Salud recomienda la cirugía para tratar la TT, pero cuando los pacientes rechazan el procedimiento o hay una triquiasis leve, a menudo se recomienda la depilación. Existe alguna evidencia de que la depilación repetitiva o incorrecta puede ser dañina para el párpado y los folículos pilosos. Si hay daño en el margen del párpado, cualquier cirugía posterior podría tener resultados perjudiciales.

Abstract: Objectives: The objectives of the study were to estimate the prevalence of different clinical signs of trachoma and identify possible factors associated with TF. Methodology: Following the approval of the study protocol by the ethics committee, a cross- sectional study was conducted in Vaupe’s, a department of the Colombian Amazon, between the years 2012 and 2013 in two districts. Based on the records obtained from a standardized format for the clinical evaluation of the participants and the factors associated with follicular trachoma, an excel database was built and debugged, which was analyzed using IBM SPSS, Statistics Version 23 and Stata STATA (Version 14, 2015, StataCorp LLC, Texas, USA). Results: The records of 13,091 individuals was collected from 216 rural indigenous communities, of which 12,080 were examined (92.3%); 7,274 in the Western and 4,806 in the Eastern districts. A prevalence of trachomatous inflammation–follicular (TF) of 21.7% (n = 599; 95% CI 20.2–23.3) in the Western and 24.9% (n = 483; 95% CI 23.1–26.9) in the Eastern district was found in children aged 1 to 9 years. Regarding trachomatous trichiasis (TT), 77 cases were found, of which 14 belonged to the Western district (prevalence 0.3%, CI 95% 0.2–0.5) and 63 to the Eastern district (1.8%, CI 95% 1.4–2.4). Children aged between 1 to 9 years were significantly more likely to have TF when there was the presence of secretions on the face (OR: 3.2; 95% CI: 2.6–3.9). Conclusions: Trachoma is a public health problem in Vaupes that requires the implementation of the SAFE strategy (S = Surgery, A = Antibiotics, F = Face Washing, E = Environment) in the Eastern and Western districts, for at least 3 consecutive years, in accordance with WHO recommendations. Resumen: Objetivos: Los objetivos del estudio fueron estimar la prevalencia de diferentes signos clínicos de tracoma e identificar posibles factores asociados al TF. Metodología: Tras la aprobación del protocolo de estudio por parte del comité de ética, se realizó un estudio transversal en Vaupés, departamento de la Amazonía colombiana, entre los años 2012 y 2013 en dos distritos. A partir de los registros obtenidos de un formato estandarizado para la evaluación clínica de los participantes y los factores asociados al tracoma folicular, se construyó y depuró una base de datos en Excel, la cual fue analizada utilizando IBM SPSS, Statistics Versión 23 y Stata STATA (Versión 14, 2015, StataCorp LLC, Texas, EE. UU.). Resultados: Se recolectaron los registros de 13.091 individuos de 216 comunidades indígenas rurales, de los cuales se examinaron 12.080 (92,3%); 7.274 en los distritos occidentales y 4.806 en los orientales. Se encontró una prevalencia de inflamación tracomatosa-folicular (TF) del 21,7% (n = 599; IC del 95% 20,2-23,3) en el occidental y del 24,9% (n = 483; IC del 95% 23,1-26,9) en el distrito del oriental en niños de 1 a 9 años. En cuanto a la triquiasis tracomatosa (TT), se encontraron 77 casos, de los cuales 14 pertenecían al distrito occidental (prevalencia 0,3%, IC 95% 0,2-0,5) y 63 al distrito oriental (1,8%, IC 95% 1,4-2,4). Los niños de entre 1 y 9 años tenían una probabilidad significativamente mayor de tener TF cuando había presencia de secreciones en la cara (OR: 3,2; IC del 95%: 2,6–3,9). Conclusiones: El tracoma es un problema de salud pública en Vaupés que requiere la implementación de la estrategia SAFE (S = Cirugía, A = Antibióticos, F = Lavado de Cara, E = Medio Ambiente) en los distritos oriental y occidental, por al menos 3 años consecutivos de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.

Abstract: The amygdala is a key hub for the acquisition, storage and extinction of fear memories, which are important in adaptive behaviors. The intercalated cell clusters (ITCs) are groups of inhibitory cells within the amygdaloid complex that have been recently shown to play an important role in fear-related states, especially in the context of fear extinction. Apart from the canonical view that points ITCs as feedforward and feedback inhibitors between the input and output stations towards motor centers, it has been starting to suggest that they could have diverse outputs to different regions beyond the amygdaloid complex. Although some preliminary studies have given some indications of this potential new role of the ITCs, indicating an increase in the complexity of their function in fear behavior and emotional processing, very little is still known. In this thesis, two ITC clusters –lateral and dorsomedial– are the object of the study and two main questions are addressed: (1) Do lateral and dorsomedial ITCs (latITCs and dmITCs) extend long-range projections towards the non-lemniscal (NL) thalamus and the dopaminergic (DA) midbrain? If yes, are their innervation patterns different from each other across these structures? I evaluated the outward latITCs and dmITCs projections to the NL-thalamic and DA-midbrain subnuclei, using anterograde tracing upon Cre-dependent expression of ChR2-EYFP in FoxP2-Cre transgenic mice and less extensively, using retrograde tracing to confirm the results from the anterograde tracing. With these methodological approaches I showed that latITCs and dmITCs do send long-range projections in a differential fashion towards the distinct examined subnuclei. I also showed that these projections are inhibitory (most likely GABAergic) and also, that to assess the innervation pattern, it is necessary to make either automated counting of the fibers, or measure the general innervation in terms of at least two variables–area coverage and fibers’ density– that indirectly provide a more comprehensive innervation index. Resumen: La amígdala es un centro fundamental en la adquisición, almacenamiento y extinción de memorias de miedo, que son importantes para los comportamientos adaptativos. Los grupos de células intercaladas (ITCs) se localizan del complejo de la amígdala, y la regulación inhibitoria sobre ésta, ha demostrado demostrado tener un papel importante en los estados relacionados con el miedo, especialmente en el contexto de la extinción. Aparte de la visión canónica que señala a las ITCs como inhibidores retroalimentadores y proalimentadores entre las estaciones de input y output hacia los centros motores, se ha empezado a sugerir que podrían tener diversas salidas hacia diferentes regiones más allá del complejo de la amígdala. A pesar de que algunos estudios preliminares han dado algunos indicios que soportan este nuevo rol de las ITCs, indicando un aumento de la complejidad de su función en el comportamiento del miedo y el procesamiento emocional, actualmente se conoce muy poco sobre este rol extendido. En esta tesis, dos grupos de células intercaladas diferentes -lateral y dorsomedial- son objeto de estudio y se abordan dos cuestiones principales (1) ¿Los ITCs laterales y dorsomediales (latITCs y dmITCs) extienden proyecciones extendidas hacia núcleos no lemniscales del tálamo (NL) y el cerebro medio dopaminérgico (DA)? En caso de hacerlo, ¿se presenta un patrón inervación diferencial hacia estas estructuras? Para responder esto, he evaluado las proyecciones de los grupos latITCs y dmITCs hacia múltiples subnúcleos del tálamo no lemniscal y del mesencéfalo dopaminérgico, utilizando el trazado viral anterógrado tras la expresión de ChR2-EYFP, que es dependiente del sistema Cre, en ratones transgénicos FoxP2-Cre y, de forma menos extensa, utilizando el trazado retrógrado para confirmar los resultados del trazado anterógrado. Con estos enfoques metodológicos me fue posible demostrar que los grupos de latITCs y dmITCs envían proyecciones extendidas hacia los distintos subnúcleos examinados, de forma diferencial. También demostré que estas proyecciones son inhibitorias (muy probablemente GABAérgicas) y también, que para evaluar el patrón de inervación, es necesario hacer un recuento automatizado de las fibras (por medio de un algoritmo), o medir la inervación general en términos de al menos dos variables -cobertura de área y densidad de fibras- que de forma indirecta, proporcionan un índice de inervación más completo.