Resumen: Introducción: El neumotórax es una de las enfermedades pleurales más frecuentes en la práctica médica, siendo excepcional su asociación con el embarazo, existiendo pocos casos reportados en la literatura mundial. La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad multisistémica poco frecuente, que afecta predominante al sexo femenino en edad fértil y puede verse exacerbada por el embarazo. Objetivo: Realizar el reporte de un caso y la revisión del tema que permitan un diagnóstico precoz y una conducta de forma temprana. Caso clínico: Paciente gestante de 15 semanas, de 36 años de edad, con antecedentes de salud anterior, que debuta súbitamente con disnea a los medianos esfuerzos, tos, dolor torácico y neumotórax derecho espontáneo, recurrente en su evolución y posteriormente bilateral. Su curso fue tórpido requiriendo tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos por fallo respiratorio agudo, falleciendo luego de 3 meses del inicio del cuadro. Se le realizó, Radiografía de tórax: patrón reticular de tipo panal de abejas, tomografía de tórax: imágenes quísticas múltiples en todo parénquima pulmonar de predominio basal. Biopsia pulmonar compatible con linfangioleiomiomatosis. Conclusiones: La aparición de disnea súbita, dolor pleurítico y neumotórax en una gestante, deben ser siempre suficientes para tener en cuenta la presencia de una linfangioleiomiomatosis. Su inespecificidad sintomática inicial se traduce en un diagnóstico tardío, lo que empobrece su pronóstico. Abstract: Introduction: pneumothorax is one of the most frequent pleural diseases in medical practice, its association with pregnancy has being exceptional, with few cases reported in the world literature. Lymphangioleiomyomatosis is a rare multisystem disease, which predominantly affects females of childbearing age and can be exacerbated by pregnancy. Objective: due to the poor prognosis of this condition influenced by the delay in its diagnosis and the absence of a treatment that can modify its progression, evolving to global respiratory failure and death, it is decided to review the current literature and the presentation of one case. Clinical case: pregnant patient of 15 weeks, of 36 years, with antecedents of previous health, who debuted suddenly with dyspnea to the medium efforts, cough, chest pain and spontaneous right pneumothorax, recurrent and later bilateral. His course was torpid requiring treatment in the ICU due to acute respiratory failure, dying after 3 months of the onset of symptoms. Chest x-ray pattern reticular, chest CT: multiple cystic images throughout lung parenchyma with basal predominance. Lung biopsy compatible with Lymphangioleiomyomatosis. Conclusions: the appearance of sudden dyspnea, pleuritic pain and pneumothorax in a pregnant woman must always be sufficient to take into account the presence of an Lymphangioleiomyomatosis. Its initial symptomatic inespecificity results in a late diagnosis, which impoverishes its prognosis.

Resumen: Introducción: La estimulación epicárdica permanente es una alternativa cuando existen contraindicaciones para el abordaje endocavitario. Métodos y resultados: Se presentan dos casos, con bloqueo aurículo ventricular completo y contraindicación para la estimulación endocavitaria, a quienes se le implantó electrodo epicárdico por cirugía subxifoidea mínima invasiva. Se empleó anestesia endovenosa e infiltración local (lidocaína 2%); pero sin necesidad de entubación endotraqueal. Se abordó por vía sub-xifoidea con incisión cutánea de 2-3 cm y sin resección del apéndice xifoides. Se resecó el pericardio y el electrodo epicárdico unipolar modelo 5071 [Medtronic (Minneapolis, Minnesota)], se avanzó hasta la cara diafragmática del ventrículo derecho y con buen apoyo se liberó el mecanismo de fijación, posteriormente, se midieron los parámetros de estimulación. Se realizó un bolsillo subcutáneo en la zona abdominal pararectal izquierda, submuscular y se colocó el marcapasos unicameral VVIR Efecta [Biotronik (Berlín, Alemania)]. Se realizó profilaxis antibiótica según el protocolo del servicio. Al mes de seguimiento los parámetros de estimulación eran estables y no se reportaba infección en los sitios quirúrgicos. Conclusiones: El implante de marcapasos epicárdico por técnica mínima invasiva subxifoidea es eficaz, seguro y reproducible. Abstract: Introduction: Permanent epicardial stimulation is an alternative when there are contraindications to the endocavitary approach. Methods and results: Two cases are presented with complete ventricular atrial block and contraindication for endocavitary stimulation. In both cases, an epicardial electrode was implanted by minimally invasive subxiphoid surgery. Intravenous anesthesia and local infiltration (lidocaine 2%) were used; endotracheal intubation was not required. Subxiphoid approach was performed with a 2-3 cm skin incision and without resection of the xiphoid appendix. The pericardium was resected and the unipolar epicardial electrode model 5071 [Medtronic (Minneapolis, Minnesota)] was advanced to the diaphragmatic face of the right ventricle and with good support, the fixation mechanism was released; subsequently the stimulation parameters were measured. A subcutaneous pocket was made in the left pararectal abdominal area, submuscular and the VVIR Efecta unicameral pacemaker [Biotronik (Berlin, Germany)] was placed. Antibiotic prophylaxis was performed according to the service protocol. At one month of follow-up, the stimulation parameters were stable and no infection was reported at the surgical sites. Conclusions: The implantation of an epicardial pacemaker using minimally invasive subxiphoid technique is effective, safe and reproducible.

Resumen: Introducción: La oclusión de los injertos coronarios utilizados durante la cirugía de revascularización miocárdica es un hecho relativamente frecuente. Se ha descrito que entre el 7–15% se afectan antes de las 24 horas, y hasta un 30% al año relacionándose principalmente con errores técnicos, por lo que encontrar un método intraoperatorio que permita la identificación y corrección inmediata de las anastomosis defectuosas es una prioridad. El Doppler pulsado ofrece los requerimientos necesarios para tal fin. El objetivo principal de este estudio es demostrarlo. Material y método: Estudio longitudinal realizado entre marzo de 2012 y junio del 2016 en pacientes revascularizados quirúrgicamente en lo que los injertos coronarios elaborados fueron evaluados intraoperatoriamente utilizando Doppler pulsado. Resultados: Se estudiaron 110 enfermos predominantemente hombres mayores de 60 años, con una alta prevalencia de HTA, DM e IMA previo, y diagnostico al ingreso de SCASET, las mediciones promedio fueron: Qmed: 31,7ml/min, IP: 3,2, DFI: 70,2. El Qmed fue el que más se asoció estadísticamente con la aparición de eventos cardiacos mayores. En la regresión logística, la calidad de la revascularización de la DA destacó como el principal factor predictor de muerte (p=0,004, OR: 13,947, CI95%: 2,311 – 84,163), IMA (p=0,000, OR: 11,331, CI95%: 2,995 – 42,867) e isquemia aguda perioperatoria (p=0,049, OR: 2,864, CI95%: 0,997 – 8,222), así como en el grupo MACE (p=0,050, OR: 2,599, CI95%: 0,972 – 6,947) Conclusiones: La flujometría con Doppler pulsado demostró ser una herramienta que tiene un alto poder pronóstico como predictor de comorbilidad posoperatoria y eventos cardiacos mayores.

Abstract: Taurine, a semi-essential amino sulfonic acid, is present in high amounts in the retina. It has anti-inflammatory, antioxidant, and neuromodulatory properties which have shown to be beneficial for specific neurodegenerative conditions [1]. However, its effects on high myopia or its complications are unknown. We report the case of a 60-year-old woman with pathological myopia, who 7 years ago, presented a best corrected visual acuity (BCVA) of 20/200 right eye (OD) and 20/70 left eye (OS), and was diagnosed with a choroidal neovascular membrane (CNV) OS. She initiated taurine supplementation (1.5 g/ daily for 14 days) and improved to a BCVA of 20/100 OD. She continued taking 500 mg/daily. Subsequent events included 4 injections of Aflibercept OS, cataract surgery in both eyes (AO), and peripheral retinal photocoagulation in AO. This last treatment induced a severe inflammation and loss of visual acuity OS. She was treated with corticosteroids, but after two weeks due to lack of improvement, the taurine dose was increased to 1 g/day. Three weeks after, her BCVA went from counting fingers to 20/60 OS, and her inflammation was controlled. After 7 years of continuous taurine intake, her CNV OS has remained inactive, her BCVA was stable and even improved in the last year from 20/45 OD and 20/80 OS to 20/25 OD and 20/60 OS, respectively. At the same time, her migraines decreased in intensity and frequency. This case report brings a new light towards the potential use of taurine supplementation in high myopia, retinal degeneration, and pathologic myopia. Resumen: La taurina, un aminoácido sulfónico semi-esencial, está presente en grandes cantidades en la retina. Tiene propiedades antinflamatorias, antioxidantes y neuromoduladoras, las cuales han mostrado ser beneficiosas para condiciones neurodegenerativas específicas. Reportamos el caso de una mujer de 60 años con miopía patológica, quien hace 7 años presentó una agudeza visual mejor corregida (BCVA) de 20/200 en el ojo derecho (OD) y 20/70 en el ojo izquierdo (OS) y fue diagnosticada con una membrana neovascular coroidea (CNV) OS. Inició taurina como suplemento (1.5 gr/día por 14 días) y mejoró a una BCVA de 20/100 OD. Ella continuó tomando 500 mg/día. Subsecuentemente se le realizaron 4 inyecciones de Aflibercept OS, cirugía de catarata en ambos ojos (AO), y fotocoagulación retiniana periférica en AO. Este último tratamiento provocó una severa reacción inflamatoria y pérdida de la agudeza visual OS. Fue tratada con corticoesteroides, pero dos semanas más tarde, debido a la falta de mejoría, la dosis de taurina fue incrementada a 1 g/día. Después de tres semanas, su BCVA pasó de contar dedos a 20/60 OS, y su inflamación se controló. Tras 7 años de ingesta continua de taurina, su CNV OS ha permanecido inactiva, su BCVA ha estado estable e incluso mejoró en el último año de 20/45 OD y 20/80 OS a 20/25 OD y 20/60 OS respectivamente. Al mismo tiempo, sus migrañas disminuyeron en intensidad y frecuencia. Este caso ofrece una nueva perspectiva hacia el potencial uso de taurina como suplemento en la miopía alta, la degeneración retiniana y la miopía patológica.

Abstract: Stress is a physiological response that promotes maintenance of balance against harmful stim- uli. Unfortunately, chronic activation of stress systems facilitates the development of psychi- atric disorders. A stress-mediated hypercholinergic state could underlie this facilitation, as cholinergic mechanisms have been suggested to play a role in anxiety, depression, and sub- stance use disorder (SUD). Stimulation by stress hormones, urocortin (Ucn1) or corticotropin- releasing factor (CRF), of the CRF receptor type 1 (CRFR1) of acetylcholine-containing neurons of the laterodorsal tegmental nucleus (LDT) could be involved in modulation of cholinergic transmission during periods of stress hormone activation, which could play a role in psychiatric disorders as cholinergic LDT neurons project to, and control activity in, mood-, arousal- and SUD-controlling regions. The present study investigated for the first time the membrane effects and intracellular outcomes of CRFR1 activation by endogenous stress hormones on LDT neurons. Patch clamp recordings of immunohistochemically- identified cholinergic and non-cholinergic LDT neurons with concurrent calcium imaging were used to monitor cellular responses to CRFR1 stimulation with Ucn1 and CRF. Postsynaptically-mediated excitatory currents were elicited in LDT cholinergic neurons, accompanied by an enhancement in synaptic events. In addition, CRFR1 activation resulted in rises in intracellular calcium levels. CRFR1 stimulation recruited MAPK/ERK and SERCA-ATPase involved pathways. The data presented here provide the first evidence that Ucn1 and CRF exert pre and postsynaptic excitatory membrane actions on LDT cholinergic neurons that could underlie the hypercholinergic state associated with stress which could play a role in the heightened risk of psychiatric disorders associated with a chronic stress state. Resumen: El estrés es una respuesta fisiológica que promueve el mantenimiento del equilibrio frente a los estímulos dañinos. Desafortunadamente, la activación crónica de los sistemas de estrés facilita el desarrollo de trastornos psiquiátricos. Un estado hipercolinérgico mediado por estrés podría ser la base de esta facilitación, ya que se ha sugerido que los mecanismos colinérgicos desempeñan un papel en la ansiedad, la depresión y el trastorno por consumo de sustancias (TUS). La estimulación por hormonas del estrés, urocortina (Ucn1) o factor liberador de corticotropina (CRF), del receptor CRF tipo 1 (CRFR1) de neuronas que contienen acetilcolina del núcleo tegmental laterodorsal (LDT) podría estar involucrado en la modulación de la transmisión colinérgica durante los períodos. de activación de la hormona del estrés, que podría desempeñar un papel en los trastornos psiquiátricos, ya que las neuronas LDT colinérgicas proyectan y controlan la actividad en las regiones que controlan el estado de ánimo, la excitación y el SUD. El presente estudio investigó por primera vez los efectos de la membrana y los resultados intracelulares de la activación de CRFR1 por las hormonas del estrés endógenas en las neuronas LDT. Se utilizaron registros de pinza de parche de neuronas LDT colinérgicas y no colinérgicas identificadas inmunohistoquímicamente con imágenes de calcio concurrentes para controlar las respuestas celulares a la estimulación de CRFR1 con Ucn1 y CRF. Las corrientes excitadoras mediadas postsinápticamente se provocaron en las neuronas colinérgicas de LDT, acompañadas de una mejora en los eventos sinápticos. Además, la activación de CRFR1 dio como resultado aumentos en los niveles de calcio intracelular. La estimulación de CRFR1 reclutó las vías involucradas MAPK / ERK y SERCA-ATPasa. Los datos presentados aquí proporcionan la primera evidencia de que Ucn1 y CRF ejercen acciones de la membrana excitadora pre y postsináptica sobre las neuronas colinérgicas LDT que podrían ser la base del estado hipercolinérgico asociado con el estrés que podría desempeñar un papel en el mayor riesgo de trastornos psiquiátricos asociados con un estado de estrés crónico.

Resumen: Introducción: Numerosos estudios poblacionales han demostrado la asociación entre diversos factores perinatales y postnatales con el desarrollo de obesidad infantil. Sin embargo, no se conoce en detalle si esos factores determinan el grado de severidad de dicha obesidad. Objetivos: 1. Determinar los factores perinatales (antecedentes maternos y del embarazo) y postnatales que pueden influir en la severidad de la obesidad a los 7-11 años de edad. 2. Evaluar si los factores perinatales que se relacionan con la severidad de la obesidad a los 7-11 años siguen influyendo en el grado de obesidad 5 años más tarde. Materiales y Métodos: El estudio consta de 2 partes: una primera parte retrospectiva, en la que se analizaron datos antropométricos y antecedentes perinatales de pacientes entre 6 y 12 años de edad con obesidad (z-score IMC >2.0 desviaciones estándar) visitados en la Unidad de Obesidad del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona entre el 2014 y 2019. La segunda parte fue transversal prospectiva, en la que se contactaron estos mismos pacientes y se citaron 5 años después para tomar nuevos datos antropométricos y de laboratorio. Resultados: Parte Retrospectiva: Se obtuvieron datos clínicos y antropométricos de 120 pacientes, el 58% de sexo femenino, media (DE) de edad de 9.6±1.5 años y de z-score IMC de 3.24±0.92 kg/m2, el 67% eran prepuberales. Se detectó antecedente materno de obesidad en el 56% de los participantes, diabetes gestacional en el 13% y tabaquismo durante el embarazo en el 20%. El 66% nacieron por parto vaginal y el 43% recibió lactancia materna exclusiva los primeros 4 meses de vida. De los antecedentes perinatales, la Obesidad materna tuvo un efecto significativo con el grado de obesidad en la visita inicial. Se observó un aumento progresivo del z-score de peso durante los 2 primeros años de vida, siendo de 0.10±0.97 al nacimiento, e incrementando a 0.37±1.05, 0.90±1.13 y 1.19±1.20 a los 6, 12 y 24 meses de vida, respectivamente. Mediante regresiones lineales multivariantes, observamos que tanto el incremento de z-score de peso entre 0 y 6 meses (B=0.18, CI: 0.04 - 0.32, p= 0.010) como entre 6 y 12 meses (B=0.21, CI: 0.03 - 0.39, p= 0.020) estaban significativamente asociados al z-score IMC actual. En cambio, la diferencia de z-score de peso entre 12 y 24 meses no guardaba correlación ninguna con el z-score IMC actual (B=0.00, CI: -0.21 - 0.21, p= 0.996). Parte Prospectiva: Participaron 21 pacientes, edad promedio 14.6 + 1.3 años, IMC 2.27 ± 0.77 kg/m2, todos puberales. En este subgrupo de pacientes, se encontró igualmente que el incremento del z-score del peso entre 0 y 6 meses (B=0.44, CI: 0.03 - 0.84, p= 0.038) estaba asociado al grado del z-score del IMC. El incremento de peso entre 6 y 12 meses y 12 y 24 meses no tuvo una asociación significativa con el grado de obesidad (B=0.10, CI: -0.57 - 0.77, p= 0.748 y B=0.03, CI: -0.67 - 0.73, p= 0.923, respectivamente). Conclusiones: En esta cohorte de niños con obesidad, la ganancia de peso durante el primer año de vida y la obesidad materna se asociaron al grado de obesidad a los 7-11 años de edad. Igualmente, la ganancia de peso de los primeros 6 meses de vida influyó en el grado de obesidad a los 5 años del seguimiento. La ganancia de peso de los 12 a 24 meses no se relacionó con el grado de obesidad infantil. La implementación de medidas preventivas ya desde el primer año de vida puede ser una estrategia a tener en cuenta para combatir la obesidad infantil.

Resumen: El carcinoma pulmonar es la causa más frecuente de muerte por tumores y el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) constituye aproximadamente el 85% de los tumores malignos de pulmón. La incidencia y severidad de este tipo de cáncer aumenta de forma constante y sólo un 13% de los pacientes se encuentran vivos a los cinco años. El efecto que tienen las diferentes opciones terapéuticas junto a los efectos directos de la enfermedad como la fatiga, la disnea, la pérdida de peso y el dolor, combinados con los efectos indirectos del tratamiento oncológico, inducen progresivamente a un deterioro de la capacidad funcional que impacta en la calidad de vida y bienestar emocional. En este sentido, se ha sugerido que el ejercicio físico supervisado puede reducir los síntomas, incrementar la tolerancia al ejercicio y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, en pacientes con CPCNP avanzado no existe suficiente evidencia científica sobre el efecto que pueda tener un programa de ejercicio físico que incluya ejercicios de fuerza muscular, resistencia, flexibilidad y equilibrio. Por último, no se conoce la efectividad de programas con ejercicios multicomponente para mejorar resultados, como la capacidad funcional, disnea, la fatiga y la calidad de vida en el contexto de oncogeriatría basada en intervenciones no farmacológicas. En esta Tesis doctoral, se presentan los resultados de dos estudios: una revisión sistemática y un estudio clínico que examina el impacto de intervenciones con programas de ejercicio físico multicomponente en la prevención del deterioro funcional y la mejora del estado cognitivo y la calidad de vida en adultos mayores con CPCNP en las fases de prehabilitación, tratamiento adyuvante y paliativo.

Abstract: Background: The association between prolonged non-nutritive sucking habits (NNSHs, ie, sucking pacifiers or fingers) and maxillofacial growth anomalies in the general population has been widely described. Because maturation of sucking abilities is not fully achieved in very preterm infants (< 32 weeks’ gestation), neonatal services worldwide rely on the use of pacifiers to promote the development of adequate sucking reflexes, possibly prolonging NNSHs during infancy. Objective: We aimed to describe the frequency and to identify factors associated with NNSHs at age 2 years in very preterm children. Methods: The study was based on data from EPIPAGE-2, a French national prospective cohort study of preterm births during 2011 that included 2593 children born between 24 and 31 weeks’ gestation. The primary outcome was NNSHs at 2 years. Multivariable log-linear regression models with generalized estimation equations were used to study the association between the characteristics studied and NNSHs. Multiple imputations were used to take into account missing data. Results: The frequency of NNSHs was 69% in the overall sample but higher among girls (adjusted risk ratio [RR] 1.12, 95% confidence interval [CI] 1.05, 1.17), children born from multiple pregnancies (eg, twins/triplets) (RR 1.07, 95% CI 1.00, 1.11), children who were fed by nasogastric tube (RR 1.07, 95% CI 1.01, 1.13), or those who benefitted from developmental care programmes (RR 1.10, 95% CI 1.02, 1.19). The NNSHs frequency was lower if mothers were not born in France (RR 0.70, 95% CI 0.64, 0.77), children had 2 or more older siblings (RR 0.88, 95% CI 0.82, 0.96), or children were breast-fed at discharge (RR 0.90, 95% CI 0.85, 0.95). Conclusions: NNSHs at 2 years seemed associated with cultural background, devel- opment care programmes, and breast feeding. Whether NNSHs at 2 years among very preterm children are associated with future maxillofacial growth anomalies deserves further attention. Resumen: Antecedentes: La asociación entre hábitos prolongados de succión no nutritiva (HSNN, es decir, chupar chupete o dedos) y anomalías del crecimiento maxilofacial en la población general ha sido ampliamente descrita. Debido a que la maduración de las habilidades de succión no se logra por completo en los bebés muy prematuros (< 32 semanas de gestación), los servicios neonatales de todo el mundo dependen del uso de chupetes para promover el desarrollo de reflejos de succión adecuados, lo que posiblemente prolongue los HSNN durante la infancia. Objetivo: Nuestro objetivo fue describir la frecuencia e identificar los factores asociados con los HSNN a los 2 años de edad en niños muy prematuros. Métodos: El estudio se basó en datos de EPIPAGE-2, un estudio de cohorte prospectivo nacional francés de nacimientos prematuros durante 2011 que incluyó a 2593 niños nacidos entre las semanas 24 y 31 de gestación. El criterio de interes primario fue HSNN a los 2 años. Se utilizaron modelos de regresión log-lineal multivariable con ecuaciones de estimación generalizadas para estudiar la asociación entre las características estudiadas y los HSNN. Se utilizaron imputaciones múltiples para tener en cuenta los datos faltantes. Resultados: La frecuencia de HSNN fue del 69 % en la muestra general, pero mayor entre las niñas, niños nacidos de embarazos múltiples (p. ej., gemelos/trillizos), niños alimentados por sonda nasogástrica, o aquellos que se beneficiaron de programas de atención del desarrollo. La frecuencia de HSNN fue menor si las madres no nacieron en Francia, los niños tenían 2 o más hermanos mayores, o los niños fueron amamantados al alta. Conclusiones: Los HSNN a los 2 años parecían estar asociados con los antecedentes culturales, los programas de atención del desarrollo y la lactancia materna. Si los HSNN a los 2 años entre los niños muy prematuros se asocian con futuras anomalías del crecimiento maxilofacial merece mayor atención.

Abstract: Health literacy aims to improve the ability to make decisions about our health and thus improve our quality of life. This is why the project JUNTOS (TOGETHER) aimed to do everything possible to promote health literacy, on the basis of a specific sociolinguistic problem. One of the objectives of this project was to carry out a quantitative readability analysis of written medical reports received by families with a child affected by a rare disease, as a way to account for the comprehension difficulty that these texts represent for these families. To carry out this analysis, we used different readability tools that currently exist for texts written in Spanish and English. The results we obtained led us to realize that there are some limitations that do not allow this type of quantitative analysis to be completely reliable when applied to specialized texts, specifically medical texts and more specifically medical reports; and at the same time they lead us to highlight the need to carry out parallel qualitative analyses when trying to make a readability analysis of specialized texts of this nature. Hence, the results of this research provide us with new ideas to continue working on this line of research. Resumen: La alfabetización en salud pretende mejorar la capacidad para tomar decisiones sobre nuestra salud y, por lo tanto, mejorar nuestra calidad de vida. Es por eso por lo que desde el proyecto JUNTOS se planteó hacer lo posible para favorecer esta alfabetización en salud, partiendo de un problema sociolingüístico en concreto. Uno de los objetivos de este proyecto fue hacer un análisis cuantitativo de legibilidad de informes médicos escritos recibidos por familias con un niño afectado por una enfermedad rara, como mecanismo para dar cuenta de la dificultad de comprensión que estos textos suponen para dichas familias. Para llevar a cabo este análisis aprovechamos diferentes herramientas de legibilidad que existen en la actualidad para textos escritos en español y en inglés. Los resultados que obtuvimos nos llevaron a darnos cuenta de que existen algunos limitantes que no permiten que este tipo de análisis cuantitativo sea completamente fiable cuando se aplica a textos especializados, en concreto, de medicina y más específicamente de informes médicos; y al mismo tiempo nos llevan a destacar la necesidad de realizar en paralelo análisis cualitativos cuando se pretende hacer un análisis de legibilidad de textos especializados de esta índole. De aquí que los resultados de esta investigación nos planteen nuevas ideas para seguir trabajando en esta línea de investigación.

Principios de Medicina Interna de Harrison (HPIM, Harrison's Principles of Internal Medicine), el principal libro de texto medico para estudiantes y médicos, proporciona un recurso integral para comprender los aspectos biológicos y clínicos de la atención de calidad al paciente. El Manual de Medicina de Harrison tiene como objetivo satisfacer una necesidad diferente: como un recurso conciso y rico en hechos para el punto de atención, el Manual presenta información clínica extraída de la 20a. edición de HPIM, que cubre las características clave del diagnostico, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las principales enfermedades que probablemente se encuentren en un servicio medico para pacientes hospitalizados y en la clínica. Publicado por primera vez hace 30 anos, el Manual esta bien establecido como un recurso confiable para un acceso rápido a información clínicamente practica. Con cada edición, los expertos lo actualizan y se vuelve cada vez mas útil con la rápida expansión del conocimiento medico y las limitaciones de tiempo cada vez mayores asociadas con las grandes responsabilidades de atención al paciente en los entornos de atención medica modernos. La popularidad y el valor del Manual reflejan su formato abreviado, que ha demostrado ser extremadamente útil para el diagnostico inicial y el tratamiento en entornos clínicos de tiempo limitado. En particular, el formato a todo color del libro permite a los lectores localizar y usar la información rápidamente. Ademas, numerosas tablas y gráficos facilitan las decisiones en el punto de atención. Aunque no es un sustituto para el análisis en profundidad de problemas clínicos, el Manual sirve como una fuente lista de resúmenes informativos que serán útiles "sobre el terreno" y que prepararan al lector para un análisis mas profundo a través de una lectura mas extensa en un tiempo futuro. Cabe destacar que el sitio web de Access Medicine de McGraw-Hill (www.accessmedicine.com) proporciona acceso en linea tanto al Manual como a los Principios de Medicina Interna de Harrison, por lo que es muy fácil buscar información adicional cuando sea necesario. El Manual también esta disponible en una variedad de libros electrónicos y formatos de aplicaciones. Al igual que las ediciones anteriores, esta ultima edición del Manual esta destinada a mantenerse al día con la evolución continua de las practicas de medicina interna. Con este fin, cada capitulo de la edición anterior ha sido revisado y actualizado de cerca, con revisiones sustanciales y nuevos capítulos proporcionados, según corresponda. Los editores aprendieron mucho en el proceso de actualización del Manual y esperamos que esta edición le resulte especialmente valiosa como recurso clínico y educativo.